Pilformulier – ACN | Apotheek Drechterland – Hoogkarspel

ACN | Apotheek Drechterland

Om de Noord 27 1616 PR Hoogkarspel Tel:0228-561500 Fax:0228-561514

Pilformulier

Wanneer u bent ingeschreven bij uw apotheek, en al eens een recept voor de pil hebt ingeleverd, is het mogelijk een GRATIS Pil-abonnement te nemen. U kunt uw herhaalrecept dan online doorgeven of wij zetten uw pil elk half jaar automatisch voor u klaar. U kunt zelf bij ons aangeven waar uw voorkeur naar uit gaat.

Uitzonderingen

Wanneer u een ander merk pil gaat gebruiken, moet u eenmalig een nieuw recept bij uw (huis)arts aanvragen. Na deze een keer opgehaald te hebben bij ons, kunt u weer gebruik maken van het Pil-abonnement.
De Diane-pil (cyproteron/ethinylestradiol 2mg/35mcg) mag voor maximaal drie maanden worden voorgeschreven. Voor deze pil moet u iedere keer een nieuw recept bij uw (huis)arts aanvragen.

Let op: Heeft u klachten over uw pil? Bespreek dit dan met uw huisarts.

Meer informatie over de anticonceptiepil kunt u vinden op www.apotheek.nl/themas/anti-conceptiepil

Veilig via uw apotheek

Wij nemen contact met u op wanneer we een niet wenselijke combinatie van geneesmiddelen met uw anticonceptiepil signaleren. Voor vragen over de werking, bijwerkingen of combinaties met andere geneesmiddelen, kunt u altijd bij uw apotheek terecht.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Anticonceptiemiddel

Naam
Receptnummer
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord