Incontinentieformulier – ACN | Apotheek Drechterland – Hoogkarspel

ACN | Apotheek Drechterland

Om de Noord 27 1616 PR Hoogkarspel Tel:0228-561500 Fax:0228-561514

Incontinentieformulier

Afhankelijk van uw zorgverzekeraar kunt u uw incontinentie materiaal bij ons bestellen. Incontinentie materialen nemen veel opslagruimte in beslag in onze apotheek. Daarom adviseren wij u deze tijdig te bestellen. Wij kunnen uw bestelling ook bezorgen. Geeft u dit dan door? Door het invullen van onderstaand formulier kunt u aangeven welke materialen u graag wilt bestellen.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 5
Incontinentiemateriaal toevoegen

Incontinentiemateriaal (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Incontinentiemateriaal

Merk
Productnaam
Maat
Aantal

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Incontinentiemateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord